Elezioni Politiche 2022
Camera dei Deputati e Senato  della Repubblica
 Designazione dei rappresentati di lista                           
  Al Segretario Comunale del Comune di Prato
Il/i sottoscritto/i
Sig. .................................................................…........ nato a ...........…............................................................
il .................................... residente a..........................….................in………………………………….................
Sig. .......................................................….................. nato a .................................…......................................
il .................................... residente a..........................….................in………………………………….................
nella sua/loro qualità di delegato/i:
del partito…………………………………………………………………………………………………………………
(oppure)
del gruppo  politico………………………………………………………………………………………………………
per l’elezione della Camera dei Deputati e del Senato della Repubblica che si svolgerà  domenica 25 settembre 2022
designa/designano  ai sensi dell'art. 19 della legge n. 352/1970
presso il seggio n° ______ del Comune di Prato:
in qualità di: rappresentante effettivo
il Sig./ra......................................................................... nato/a a .......................................................…………
il .................................... residente a..........................….................in………………………………….…………..
iscritto nelle liste elettorali di uno dei comuni compresi nella circoscrizione elettorale Toscana sia per la Camera dei Deputati  che per  il Senato della Repubblica (ex d.lgs.  23 dicembre 2020, n. 177)
e in qualità di: rappresentane supplente
il Sig./ra......................................................................... nato/a a .......................................................…………
il .................................... residente a..........................….................in……………………………………,………..
iscritto nelle liste elettorali di uno dei comuni compresi nella circoscrizione elettorale Toscana  sia per la Camera dei Deputati  che per  il Senato della Repubblica (ex d.lgs.  23 dicembre 2020, n. 177)
___________________, lì ______________
Firma _______________________________1
Firma _______________________________1
AUTENTICA DELLA FIRMA
Io sottoscritto______________________________________________________________________________________________________________________
nella mia qualità di_________________________________________________________________________________________ ai sensi dell’art. 21, comma 2
del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni, attesto che le persone sopra indicate da me identificate con:
1) _______________________________________________________________________________________________________________________________,
2) ______________________________________________________________________________________________________________________________ ,
hanno sottoscritto in mia presenza, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci.
____________________, lì ______________
___________________________________
(nome e cognome per esteso)
                                                                    Firma e qualifica del pubblico ufficiale autorizzato all’autentica ai sensi dell’art. 14 L. 21/03/90 n. 53	

1 La firma deve essere autenticata da uno dei soggetti previsti dall’art. 14 della legge n. 53 del 1990 e dall’art. 6 comma 7, della legge n. 165/2017.