Domanda di voto a domicilio causa Covid-19	(1) (D.L. n. 41/2022 art. 4)

Al Sig. Sindaco
   									 del Comune di Prato
ufficioelettorale@comune.prato.it 

Io sottoscritto / a

nato/a a	il

residente nel Comune di 	PRATO

in via	n.	cap

telefono n.

sottoposto al trattamento domiciliare 
in isolamento

D I C H I A R O

trovandomi, a causa di Covid-19:

la volontà di esprimere il voto per la consultazioni elettorali del 25 settembre 2022 presso

l'abitazione sita in via
questo Comune.

n.	di

Allo scopo allego un certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19 (2) .
In assenze del certificato suddetto, autorizzo il Comune a richiederlo ed acquisirlo per mio conto dall’ dell’Azienda Sanitaria Locale. 

Data 		Firma   	

Allegare copia di un documento di identità

(1)	La domanda va presentata, per via telematica, tra il 10° ed il 5° giorno antecedente la data della votazione al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.
(2)	Il certificato non deve essere in data anteriore al 14° giorno antecedente la votazione.