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Domanda di voto a domicilio causa Covid-19	(1) (D.L. n. 41/2022 art. 4)
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Al Sig. Sindaco
   									 del Comune di Montemurlo
servizidemografici@comune.montemurlo.po.it 

Io sottoscritto / a	

nato/a a		il	

residente nel Comune di 	MONTEMURLO

in via		n.		cap	

telefono n.

sottoposto al trattamento domiciliare 
in isolamento

D I C H I A R O

trovandomi, a causa di Covid-19:

la volontà di esprimere il voto per la consultazioni Referendarie del 12 giugno 2022 presso

l'abitazione sita in via
questo Comune.

n.	di

Allo scopo allego un certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19 (2).

Data 		Firma   	

Allegare copia di un documento di identità

(1)	La domanda va presentata, per via telematica, tra il 10° ed il 5° giorno antecedente la data della votazione al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.
(2)	Il certificato non deve essere in data anteriore al 14° giorno antecedente la votazione.