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Domanda di voto a domicilio causa Covid-19
(D.L. n. 41/2022 art. 4)
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Al Sig. Sindaco
   									del Comune di CARMIGNANO
- Ufficio Elettorale Comunale- 
anagrafe@comune.carmignano.po.it

Io sottoscritto / a	

nato/a a		il	

residente nel Comune di 	CARMIGNANO

in via		n.		cap	

telefono n.

sottoposto al trattamento domiciliare 
in isolamento

D I C H I A R O

trovandomi, a causa di Covid-19:

la volontà di esprimere il voto per le Elezioni Politiche del 25 settembre 2022 presso

l'abitazione sita in via
questo Comune.

n.	di

Allo scopo allego un certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19, in assenza di tale certificazione autorizzo il Comune di Carmignano a richiederne copia della predetta certificazione all’Azienda USL Toscana Centro. 

Data 		Firma   	

Allegare copia di un documento di identità